Jakarta, CNBC Indonesia – Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) akhirnya merilis hasil investigasi kecelakaan kereta rel listrik (KRL) dengan KA Argo Bromo Anggrek yang terjadi di Bekasi Timur, Jawa Barat. Dalam dokumen yang dirilis KNKT, ada sejumlah penyebab kecelakaan yang terjadi pada 27 April 2026 itu.
Dokumen tersebut berisi 141 halaman yang dirilis Ketua KNKT Soerjanto Tjahjono. Dalam laporannya, KNKT menyebut ada sejumlah faktor yang berkontribusi menyebabkan kecelakaan kedua kereta tersebut.
“Faktor yang berkontribusi merupakan tindakan, kondisi, kejadian, atau kombinasi dari hal – hal tersebut yang apabila dihilangkan, dihindari, atau tidak ada, akan mengurangi kemungkinan terjadinya kecelakaan atau mengurangi tingkat keparahan dari kecelakaan. Identifikasi terhadap faktor yang berkontribusi tidak dimaksudkan untuk penetapan kesalahan atau tanggung jawab secara administratif, perdata, atau pidana,” tulis KNKT dikutip Senin (28/9/2026).
Poin pertama adalah Tidak teridentifikasinya kondisi hazard hubungan persinyalan St. Bekasi – St. Bekasi Timur. Dalam laporannya, KNKT menyebut pada saat kejadian kecelakaan, KA 4B (Argo Bromo Anggrek) dilayani berjalan langsung dari Jalur III St.Bekasi melalui Sinyal Keluar J12 yang menunjukkan aspek hijau dan diikuti dengan Sinyal Blok B104 yang menunjukkan aspek merah karena masih terdapat KA 5568A (KRL TM6000) di St. Bekasi Timur (track 104BT).
PT Kereta Api Indonesia (Persero) mencatat sebanyak 240 penumpang KA Argo Bromo Anggrek selamat. Sementara itu, penumpang KRL tercatat 7 orang meninggal dunia dan 82 orang mengalami luka-luka yang saat ini telah mendapatkan penanganan medis, Selasa (28/4/2026). (REUTERS/Willy Kurniawan) Foto: PT Kereta Api Indonesia (Persero) mencatat sebanyak 240 penumpang KA Argo Bromo Anggrek selamat. Sementara itu, penumpang KRL tercatat 7 orang meninggal dunia dan 82 orang mengalami luka-luka yang saat ini telah mendapatkan penanganan medis, Selasa (28/4/2026). (REUTERS/Willy Kurniawan)
|
Dalam kondisi tersebut, Masinis KA 4B tidak mendapatkan sinyal yang menunjukkan aspek kuning sebagai informasi bahwa sinyal yang akan dihadapi berikutnya menunjukkan aspek merah. Kondisi ini tidak teridentifikasi pada tahapan review desain dan pengujian setelah perubahan layout St. Bekasi tahun 2021. Pada dokumen review desain tahun 2022, penggambaran aspek persinyalan digambarkan dalam hubungan signal to signal tanpa status okupasi track, sehingga perbedaan perilaku Sinyal Keluar J12 terhadap status okupasi track 104AT dan/ atau 104BT tidak tergambarkan.
Dengan tidak tergambarkannya hal tersebut, maka kondisi ini tidak teridentifikasi sejak tahapan review desain, testing, hingga saat pengoperasian sampai dengan kecelakaan ini terjadi.
Kemudian poin kedua adalah permasalah komunikasi saat kondisi darurat. Investigasi menemukan bahwa pada saat Masinis KA 5181B menghubungi PPKP Selatan untuk melaporkan kejadian tabrakan di JPL 86, panggilan dilakukan melalui panggilan individual dengan menekan tombol PTT pada microphone tanpa menekan tombol panggilan emergency.
Dari rekaman komunikasi diketahui bahwa proses klarifikasi mengenai kondisi KA 5181B dan jalur yang terdampak hingga dapat dipahami dengan baik oleh PPKP Selatan berlangsung selama 3 menit 20 detik. Investigasi menemukan adanya permasalahan pada keluaran audio KA 5181B, yaitu terdapat reverb, warbling, dan volume yang relatif kecil karena jarak sumber suara dengan microphone melebihi dari jarak yang disarankan pada Operational Instruction Radio Tait TM9000.
Kondisi tersebut menyebabkan berkurangnya audibility dari keluaran audio KA 5181B dan memengaruhi kemampuan PPKP Selatan dalam menerima informasi dari KA 5181B. Investigasi juga menemukan prosedur yang ada saat ini tidak mengatur tentang standar penggunaan istilah (fraseologi) dalam komunikasi dan struktur penyampaian informasi keadaan darurat dari Masinis ke PPKP.
Panggilan yang dilakukan tidak melalui panggilan emergency, berkurangnya audibility dari komunikasi KA 5181B disertai dengan tidak adanya prosedur yang mengatur tentang standar fraseologi dan struktur penyampaian informasi keadaan darurat dari Masinis ke PPKP berdampak kepada bertambahnya durasi penyampaian informasi serta penilaian PPKP Selatan terhadap tingkat kedaruratan informasi sehingga memengaruhi keputusan terkait pengendalian KA yang sesuai dengan kondisi pada
saat itu.
Poin Ketiga yaitu kegagalan komunikasi KA 55682 (TM6000). Terjadi kegagalan komunikasi di mana informasi bahwa KA 5568A tertahan di St. Bekasi Timur karena ada kerumunan masyarakat tidak tersampaikan pada PPKP karena PPKP Selatan sedang menangani kejadian di JPL 86. Masinis KA 5568A menghubungi PPKP Selatan melalui panggilan individual dan tidak melalui panggilan emergency, sehingga tidak terdapat notifikasi panggilan emergency pada konsol radio sepura section 27 yang berada di meja pengendalian PPKP Selatan.
Akibat dari kegagalan komunikasi tersebut, baik PPKP Selatan maupun PPKP Timur tidak menerima informasi mengenai situasi dan kondisi gangguan perjalanan KA yang ada di St. Bekasi Timur, sehingga PPKP tidak memiliki informasi yang memadai untuk membuat keputusan terkait pengendalian KA yang sesuai dengan kondisi pada saat itu.
Poin keempat adalah tidak terdapat mekanisme penyampaian informasi antara PPKP Selatan dan PPKP Timur. Investigasi tidak menemukan adanya prosedur yang mengatur mekanisme penyampaian informasi antara PPKP Selatan dan PPKP Timur.
Dalam kejadian ini, PPKP Timur mendapatkan informasi terkait kecelakaan di JPL 86 karena mendengar komunikasi antara PPKP Selatan dengan KA 5181B, namun tidak menerima informasi lengkap terkait situasi dan kondisi di sekitarnya. Hal ini berdampak pada tidak akuratnya informasi dan perintah yang diberikan oleh PPKP Timur kepada KA 4B, sehingga Masinis KA 4B tidak mempunyai informasi yang cukup untuk mengambil tindakan yang sesuai dengan situasi pada saat itu.
Poin kelima adalah Kegagalan identifikasi terhadap aspek Sinyal Pembantu UB104. Pemahaman yang dimiliki Masinis dan Asisten Masinis KA 4B setelah melewati aspek hijau pada Sinyal Keluar J12 St. Bekasi berpengaruh terhadap alokasi perhatian mereka.
Dengan adanya pemahaman bahwa sinyal berikutnya masih menunjukkan aspek yang mengizinkan untuk berjalan dan tidak adanya jadwal berhenti sampai dengan St. Cirebon, perhatian Masinis dan Asisten Masinis KA 4B cenderung lebih terarah pada informasi yang mendukung pemahaman tersebut. Akibatnya, aspek yang ditunjukkan oleh Sinyal Pembantu UB104 berpotensi untuk tidak menjadi pusat perhatian bagi Masinis, sehingga adanya aspek sinyal yang berbeda dari pemahaman Masinis dan Asisten Masinis KA 4B menjadi tidak terantisipasi.
Kombinasi antara pemahaman terhadap perilaku aspek persinyalan, berkurangnya visibilitas Sinyal Pembantu UB104 pada malam hari, serta adanya light scattering pada windshield lokomotif menurunkan efektivitas Sinyal Pembantu UB104 dalam menambah jarak pandang Sinyal Blok B104. Hal ini berpotensi menurunkan situational awareness Masinis dan Asisten Masinis KA 4B terhadap posisi dan aspek sinyal, sehingga berpotensi meningkatkan risiko kegagalan dalam mengidentifikasi aspek yang ditampilkan Sinyal Pembantu UB104.
Poin keenam adalah tidak terdapat prosedur pengereman darurat saat kecepatan tinggi di jalan rel lengkung. Menurut pemahaman Masinis KA 4B, penerapan emergency brake pada kecepatan tinggi serta posisi rangkaian KA yang masih berada di jalan rel lengkung berpotensi menimbulkan risiko berupa jackknife derailment atau tergulingnya rangkaian yang sedang dioperasikan. Saat melihat aspek merah Sinyal Blok B104 posisi KA 4B sedang berada di jalan rel lengkung, oleh karena itu Masinis KA 4B memutuskan untuk melakukan full service brake terlebih dahulu dan kemudian melakukan emergency brake setelah KA 4B keluar dari lengkung.
Investigasi menemukan bahwa Masinis KA 4B belum pernah mendapatkan pelatihan terkait skenario kondisi yang membutuhkan pengereman darurat serta pola atau taktis pengereman darurat (emergency brake). Berdasarkan pasal 40 PD 16A, pengereman darurat harus dilakukan dengan mempertimbangkan keselamatan penumpang dan rangkaian KA. Akan tetapi, tidak terdapat prosedur yang menjadi acuan untuk taktis pengereman darurat saat kecepatan tinggi di jalan rel lengkung sehingga taktis pengereman darurat dilakukan berdasarkan penilaian subjektif masinis.
(wur/wur)

Leave a comment